Controles op uw declaraties

Eén van de taken van het zorgkantoor is het uitvoeren van een materiële controle met als doel het vaststellen of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk en doelmatig is geleverd.

Algemeen

De materiële controle wordt uitgevoerd ter voldoening aan de wettelijke en maatschappelijke verplichting om de zorgkosten te beperken. Eén van de middelen die hiervoor ter beschikking staat is de materiële controle.

Doelstelling

Het zorgkantoor richt zich bij de materiële controle op of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is en voldoende in overeenstemming is met het zorgplan. Het zorgkantoor evalueert de bevindingen van de materiële controles en treft maatregelen richting de zorgaanbieder, bijvoorbeeld een waarschuwing, terugvordering (op basis van extrapolatie van de bevindingen), stelselmatige controle. Onterechte declaraties worden altijd teruggevorderd. Om aanbieders en verzekerden inzichtelijk te maken hoe aan deze wettelijke taak invulling wordt gegeven, zijn een algemeen controleplan en een algemene risicoanalyse opgesteld.

Werkwijze

Zorgkantoor Friesland selecteert zorgaanbieders en gedeclareerde zorgprestaties op basis van een risicoanalyse. In de algemene risicoanalyse wordt beschreven hoe het zorgkantoor de controleonderwerpen heeft bepaald. In het controleplan wordt de algemene werkwijze beschreven en wordt beschreven welke controle-instrumenten kunnen worden gebruikt. Het uitgangspunt bij het inzetten van een controle-instrument is “dat er geen zwaardere of ingrijpender instrumenten worden ingezet dan noodzakelijk is en in verband met bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde gerechtvaardigd is.”

Controleplan

In dit controleplan beschrijven wij het wettelijk kader waarbinnen zorgkantoren handelen bij het controleren op de rechtmatigheid van de gedeclareerde zorg. "Als de risicoanalyse en het algemene controleplan over het lopende jaar nog niet is gepubliceerd, zijn de betreffende documenten over voorgaand jaar van toepassing”.

Heeft u een andere vraag?

Bel met ons

058 291 38 27

Maandag t/m vrijdag
8.00 - 17.00 uur

 

Ons contactformulier

Stel uw vraag of opmerking via ons contactformulier.

Naar het formulier