Invulinstructies werkgeversverklaring uitzondering avondklok
Als budgethouder of (wettelijke) vertegenwoordiger mag u aan de zorgverlener deze werkgeversverklaring afgeven. U gebruikt deze verklaring als uw zorgverlener zich voor haar of zijn werk moet verplaatsen en daarvoor tijdens de avondklok buiten moet zijn. Rijksoverheid heeft een formulier beschikbaar gesteld dat u hiervoor kunt gebruiken.
Invulinstructie werkgeversverklaring
We nemen u in deze instructie stap voor stap mee door het formulier van Rijksoverheid dat u op de website Rijksoverheid.nl/avondklok kunt vinden.
Let op: De zorgverlener moet altijd een ‘Eigen verklaring avondklok’ meenemen en voor het werk de ‘Werkgeversverklaring avondklok’. U vindt op de website van de Rijksoverheid meer informatie over de ‘Eigen verklaring avondklok’.
Vraag 1 Verklaring werkgever
De budgethouder of vertegenwoordiger vult de werkgeversverklaring in. Dat betekent dat u hier invult:
| Voorletter(s) en achternaam | : Vul de voorletters en naam in van de budgethouder of (wettelijk) vertegenwoordiger. |
| Functie | : Vul hier ‘PGB-budgethouder’ of ‘Vertegenwoordiger PGB-budgethouder’ in. |
| Bedrijfsnaam | : Vul hier de naam van de budgethouder in. |
| Adres, plaats en telefoonnummer | : Vul hier de gegevens van de budgethouder in. |
Vraag 2 Informatie werknemer
Vul hier de gegevens van de zorgverlener in voor wie u deze werkgeversverklaring invult.
Vraag 3 Naar waarheid ingevuld
Vergeet niet een vinkje te zetten.
Vraag 4 Ondertekening werkgever
De budgethouder of (wettelijk) vertegenwoordiger ondertekent het formulier. De handtekening is alleen nodig als u dit formulier uitprint en tot ondertekenen in staat bent. U kunt de pdf ook digitaal invullen.
Zie ook de veelgestelde vragen over het gebruik van deze verklaring.