Verzilveren LVG-indicaties

Per 1 januari 2019 veranderden de regels voor het leveren van zorg aan onze klanten met een LVG indicatie. Voor de volledigheid geven wij hier de huidige werkwijze weer. We starten met de belangrijkste veranderingen voor onze klanten en zorgaanbieders, daarna gaan we kort in op de achtergrond van deze veranderingen. Nog niet voor al onze klanten is duidelijk hoe de nieuwe regels gaan werken. We beschrijven twee situaties die bij ons bekend zijn. Het ministerie van VWS, zorgkantoren, zorgaanbieders en NZa zoeken nog naar goede oplossingen voor deze klanten. Als de regels hierdoor veranderen, informeren wij u zodra wij deze weten.

Zorgkantoor Friesland zet geen LVG profielen meer om naar een VG toewijzing

Tot 2019 keken wij vooral naar de duur van de indicatie en niet naar de inhoud van de indicatie. Zolang de LVG-indicatie geldig was (vaak tot het 23e jaar), had deze klant in onze ogen recht op toegang tot de Wlz. Daarom zette Zorgkantoor Friesland op verzoek van zorgaanbieders de LVG indicatie soms tijdelijk om naar een indicatie die bij de betreffende zorgaanbieder past (bijvoorbeeld VG). Onze klanten met een LVG zorgprofiel konden hierdoor gemakkelijk doorstromen naar voorzieningen waar de nadruk meer lag op verblijf en niet op behandeling. Het ministerie van VWS heeft in 2018 aangegeven dat dit niet klopte. Wij hebben het ministerie toen gevraagd wat de bedoeling is van een LVG-indicatie: “het is aan de zorgkantoren om integrale behandelzorg in een verblijfssetting in te kopen die past bij het door het CIZ geïndiceerde LVG-zorgprofiel”. Een andere invulling van de indicatie (zoals thuis behandelen en wonen bij instelling zonder behandeling) is niet toegestaan.

Zorgkantoor Friesland koopt alleen nog integrale behandelzorg in voor deze klanten

Wij maken voor het leveren van zorg aan mensen met een LVG-indicatie alleen nog afspraken met zorgaanbieders die passende integrale behandelzorg in een verblijfssetting leveren. Wij toetsen dat als volgt:

• De zorgaanbieder beschikt over de expertise om deze groep klanten goed te behandelen. We kijken welke ervaring het team heeft met deze specifieke groep jongeren, de samenstelling van het team en de resultaten die het team in het verleden heeft bereikt.
• Voor mensen met een zorgprofiel LVG- 4 of LVG-5 maken we alleen afspraken met voorzieningen die wonen, school en vrije tijd op dezelfde plaats bieden. Deze zorgaanbieders kunnen ook beveiligde c.q. besloten zorg leveren. Dat zijn in ieder geval de orthopedagogische behandelcentra met 3-milieusvoorzieningen. Wij maken ook afspraken met zorgaanbieders die vergelijkbare behandelmogelijkheden en woonvoorzieningen bieden, bijvoorbeeld op een instellingterrein.
• Voor mensen met een zorgprofiel LVG 1–3 is een 3-milieusvoorziening meestal niet nodig. Daar is het voldoende als een zorgaanbieder een passende woonvoorziening biedt en in staat is om de integrale behandeling volgens het behandelplan te leveren en af te ronden.
• Elke LVG- behandelinstelling is verantwoordelijk voor wonen, begeleiding, WLZ-specifieke behandeling én algemeen medische zorg. Onder algemeen medische zorg valt het leveren of organiseren van huisartsenzorg, psychische zorg, farmacie, tandheelkundige zorg en waar nodig hulpmiddelen. De LVG-zorgaanbieder waarborgt de kwaliteit van deze zorg en betaalt deze zorg uit de tarieven (ZZP). Alleen algemene paramedische zorg (fysiotherapeut, diëtist, logopedist etc.) komt ten laste van de Zorgverzekeringswet. Als een zorgaanbieder niet het complete pakket kan leveren, maken wij met deze zorgaanbieder geen afspraken over het leveren van zorg aan mensen met een LVG-indicatie. De zorgaanbieder kan geen LVG-prestaties declareren.
• Als de zorgaanbieder alleen “wonen” of een beperkte vorm van behandeling aanbiedt, maken wij geen afspraken met de zorgaanbieder voor onze klanten met een LVG-indicatie. De zorgaanbieder kan geen LVG-prestaties declareren.

Voor klanten die voor 1-1-2019 een LVG indicatie elders verzilveren, geldt een overgangsregeling

Zorgkantoor Friesland wil niet dat mensen gedwongen moeten verhuizen. Als mensen voor 1 januari 2019 met een LVG-zorgprofiel verbleven bij een zorgaanbieder die niet aan deze eisen voldoet, kiezen wij er nu voor om de zorg wel toe te wijzen tot de indicatie afloopt. Dat hebben wij ook zo met het ministerie van VWS afgesproken. Dus als het zorgkantoor de toewijzing vòòr 1 januari 2019 heeft omgezet in een VG-pakket, blijft het voor deze klanten voorlopig mogelijk om hun LVG-indicatie te verzilveren bij deze zorgaanbieder. Dat geldt ook als de klant gebruikt maakt van een andere leveringsvorm (MPT/VPT).

Deze overgangsregeling houdt op als de indicatie eindigt. Omdat een LVG-indicatie maximaal drie jaar geldig is, is dat uiterlijk 31-12-2021. Na afloop van de indicatie moet de klant een nieuwe indicatie aanvragen. Dat kan de Wlz zijn, het is natuurlijk ook mogelijk dat de Wmo beter past bij de behoeften en wensen van deze klant. Dat is overigens geen nieuwe situatie.

De LVG indicatie is tijdelijk en geeft alleen recht op verblijf met integrale behandeling

De indicatie LVG is een uitzondering binnen de Wlz. Het CIZ geeft de indicatie LVG alleen af aan jongeren tussen de 18 en de 23 jaar, de indicatie is maximaal drie jaar geldig. De wet- en regelgeving stelt verder beperkingen aan de inhoud van de zorg en plaats waar onze klant de indicatie verzilvert.

Na afronden van de behandeling moet de LVG-zorgaanbieder tijdig vervolgindicatie regelen

Als de LVG indicatie verloopt (na maximaal 3 jaar) en er is nog steeds vervolgzorg nodig, moet de klant een nieuwe indicatie aanvragen. Dat is ook nodig als de behandeling afgerond is en de klant kan verhuizen naar een ander woonsituatie. De nieuwe indicatie is dan voor de verhuizing bekend en daarmee ook wie verantwoordelijk is voor (de betaling van) de zorg. Vanaf het moment dat de nieuwe indicatie is afgegeven tot het moment van verhuizing betaalt het zorgkantoor de kosten voor de behandelinstelling 1.

Voor de Wlz-zorg beslist het CIZ over de indicatie. Als het CIZ een VG-indicatie afgeeft, kan de klant gebruik maken van zorgaanbieders waarmee het zorgkantoor een overeenkomst heeft. Als het CIZ geen VG indicatie afgeeft voor de Wlz, verwijst het CIZ de klant naar de Wmo. De klant en zorgaanbieder overleggen met de gemeente over de betaling van de vervolgzorg. Dat is overigens geen nieuwe situatie.

Zorgkantoren vergoeden overbruggingszorg tot opname bij een LVG-behandelinstelling

Het lukt klanten niet altijd om meteen bij een LVG-behandelinstelling te gaan wonen. Het is wel nodig om de behandeling zo snel mogelijk te starten. Dan kopen wij zorg in ter overbrugging. De klant kan dan voor 13 weken de aanspraak op LVG-zorg op een andere plaats verzilveren. Dat kan zijn bij een andere zorgaanbieder die geen LVG-zorg biedt, via VPT of MPT. De LVG-behandelinstelling kan de behandeling declareren via de betreffende prestaties.

Als klanten geen behandeling willen, vergoeden wij de geboden zorg niet

Soms verlaten jongeren met een LVG-indicatie tegen het advies de behandelinstelling. Of zij willen bij voorbaat niet in behandeling gaan. Deze klanten kunnen de LVG-indicatie niet gebruiken om bij een andere zorgaanbieder zonder behandeling te wonen. Als het CIZ geen andere Wlz-indicatie afgeeft (bijvoorbeeld VG), mogen zorgkantoren deze zorg niet vergoeden. Zolang de LVG-indicatie geldig is, zullen gemeenten de zorg ook niet vergoeden. Op dit moment is de enige oplossing dat deze klanten het CIZ vragen om de LVG-indicatie in te trekken. Na intrekken van de indicatie is de gemeente verantwoordelijk voor de zorg.

Zorgkantoren overleggen nog met het ministerie van VWS over enkele uitzonderingssituaties

• Het is belangrijk dat de klant tijdens de behandeling kan oefenen in de nieuwe woonsituatie. De aanbieder zet de behandeling tijdelijk voort na verhuizing van klant naar huis of andere woonvoorziening en bouwt gecontroleerd af. De behandeling staat nog steeds centraal. Op dit moment is dat volgens de regels niet toegestaan. Wij zijn in gesprek met het ministerie VWS om dat mogelijk te maken.
• Soms wil een klant graag blijven wonen bij een zorgaanbieder die niet aan de eisen voor LVG-behandeling voldoet of waarmee Zorgkantoor Friesland geen overeenkomst heeft afgesloten. We zien dat vooral als jongeren 18 jaar zijn geworden en de Jeugdwet niet meer van toepassing is. Omdat er een tijdelijke Wlz-indicatie is, vergoedt de gemeente de zorg niet meer. Deze jongeren vallen dan tussen wal en schip. We willen niet dat jongeren onnodig moeten verhuizen. Alleen vinden wij dat elke zorgaanbieder aan de minimale eisen voor de Wlz moet voldoen én de zorg moet kunnen leveren die past bij de zorgvraag en de indicatie. Ook over dit dilemma zijn wij met VWS in gesprek.

Zorgkantoren zijn met VWS en NZa in gesprek over de maximale duur van deze overbrugging. Op dit moment is het voorstel 13 weken met eenmaal een verlenging van 13 weken.